Страховой полис: порядок и особенности получения

В РФ действует система обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) согласно ФЗ № 326 от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326) и локальным нормативным актам страховщика соответственно. Что по обязательному, что по добровольному медстрахованию, застрахованные лица получают страховой полис – документ по форме, установленной государством или самим страховщиком по ОМС и ДМС соответственно.

Страховой полис: понятие, зачем нужен застрахованному лицу

Под полисом медицинского страхования (ОМС или ДМС) понимается документ, исполненный на бланке строгой отчетности или на бланке страховщика (Альфастрахование, ВТБ, Ингосстрах, Росгосстрах, РОСНО, Согласие и иных СК), удостоверяющий участие застрахованного лица в соответствующих правоотношениях и подтверждающий наличие права на обращение за медпомощью при возникновении страхового случая.

При этом порядок, условия, сроки оформления, стоимость и иные особенности медицинского полиса будут зависеть от вида страхования – обязательное или добровольное.

Виды страховых полисов, выдаваемых на территории РФ

На территории России страховой полис медицинского страхования может быть:

• бумажным;
• электронным.

Законодательство также классифицирует страховые полисы по видам страховок:

• полис ДМС;
• полис бесплатной медицины (ОМС);
• полис медстрахования для тех, кто собирается осуществить выезд за рубеж (за границу);
• полис международного медицинского страхования (ММС).

Также страховые полисы классифицируют на оформленные обязательно (в случаях, когда на определенных лиц законом накладывается обязанность по их получению, например, ОСАГО) или добровольно.

Возмещение ущерба по страховому полису, выданному на территории РФ

Если гражданин понес ущерб здоровью, он сможет претендовать на его возмещение. Порядок зависит от вида медстраховки.

Так, обязательная медицинская страховка (ОМС) предполагает, что граждане могут записываться на прием к врачам в больницы, участвующие в системе ОМС (ст. 15 ФЗ № 326). Клиники же потом передают данные о том, какая помощь была оказана, и страховые медорганизации компенсируют эти расходы по официальному договору, заключенному в соответствии со ст. 39 ФЗ № 326. Самому застрахованному для получения бесплатной медпомощи нужно лишь предоставлять личный полис ОМС – больше ничего делать не нужно.

А в рамках медицинского страхования выезжающих за рубеж гражданину, находящемуся в поездке, нужно позвонить в компанию. Она уже скажет, или услуги современной зарубежной клиники будут оплачены страховщиком напрямую, или нужно самому оплатить услуги в путешествии, а по возвращении на родину уже подать документы на компенсацию 100 процентов этих расходов.

Форма, описание и условия выдачи полиса, оформленного в России

Согласно ч. 3 ст. 3 Закона РФ № 4015-1 от 27. 11. 1992 года “Об организации…”, полис ДМС в России можно получать только в платном порядке и на бланке, утвержденном страховщиком (так как это добровольная страховка).

А вот полисы ОМС должны оформляться на унифицированных бланках, единых по всей стране. По выбору гражданина, выдавать могут:

• бумажный;
• пластиковый полис (п. 29 Приказа Минздрава № 108н от 28. 02. 2020 года “Об утверждении…”, далее – Приказ № 108н).

Бумажный полис печатается на бланке А5 и содержит ФИО, дату, место рождения застрахованного лица, его пол, серию, номер документа. Пластиковый полис содержит те же сведения + на нем есть чип, на котором хранится электронное страховое приложение.

Условия для покупки и выдачи полиса ДМС зависят от внутренней политики страховой компании. Условий для полиса ОМС практически нет, ведь он выдается в Москве и иных регионах (субъектах РФ) даже проживающим на временной основе иностранцам по РВП (ч. 1 ст. 10 ФЗ № 326).

Страховой медицинский полис, выдаваемый на территории РФ

В страховое обеспечение включаются расходы на оказание первичной, профилактической, скорой медицинской и высокотехнологичной помощи по заболеваниям, указанным в ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326.

Проверить подлинность можно в любом территориальном фонде ОМС и на сайтах страховых медорганизаций, предоставляющих такую возможность, по серии и номеру документа (пример см. ниже).

Обязательное медицинское страхование в России

В России действие системы ОМС обеспечивается за счет реализации:

• базовой программы (базы) – ею предусматривается медпомощь, которую застрахованное лицо, в том числе беременная женщина или пенсионер (как работающий, так и неработающий), может получить бесплатно в любом регионе РФ;
• территориальной программы – ею предусматривается медпомощь, которую застрахованное лицо может получить только в регионе, где был получен полис (п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326).

Что касается договоров, то застрахованному их оформлять не нужно (только полис). Есть только два типа договоров – один заключается между страховой медорганизацией и территориальным фондом, другой – между страховой медорганизацией и больницами (клиниками).

Российское законодательство предусматривает наличие прав, обязанностей и ответственности у каждого участника системы. Например, в отношении страхователей (работодателей, ИП или органов исполнительной власти) все это перечислено в ст. 17 и ст. 18 ФЗ № 326.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в РФ

В соответствии с ч. 1 ст. 14 ФЗ № 326, под страховой медорганизацией понимается компания, имеющая лицензию на ОМС, регистрация которой произведена в качестве юридического лица с внесением соответствующей записи в ЕГРЮЛ. Она должна гарантировать оформление и выдачу полисов ОМС любому обратившемуся — белорусу, гражданину США, российскому гражданину, лицу, проживающему временно на основании ВНЖ (вида на жительство), и иному.

Права, обязанности и функции, как сказано в ст. 19 ФЗ № 326, определяются договорами, заключенными с больницами и территориальными фондами ОМС (ст. 38, 39 ФЗ № 326).

Порядок получения и использования страхового медицинского полиса застрахованным лицом

Существуют отличия и особенности в порядке оформления полисов ОМС, ДМС, ВЗР и других. По добровольным видам медстраховок порядок устанавливается Правилами страхования, по обязательной (ОМС) – соответствующими законами.

Так, медицинский страховой полис ОМС выдается в рамках соответствующей услуги в следующем режиме:

1. Россиянин или иностранный гражданин, поставленный на миграционный учет в ФМС (ГУВМ МВД), подает заявление в выбранную страховую медорганизацию лично или через представителя (заявление также можно подать онлайн через Единый портал Госуслуги, а вот через МФЦ – нельзя).
2. Получает временное свидетельство.
3. Далее осуществляются различные проверки (например, на наличие уже действующего полиса) и взаимодействие страховой медицинской организации, территориального и федерального фонда – в частности, последний по поступившему заказу изготавливает бланки полисов и направляет их в территориальные фонды.
4. Наконец, гражданин ожидает, когда ему выдадут уже готовый документ.

Принцип пользования полисами гражданским населением простой – нужно выбрать больницу (с учетом ограничений, указанных в ст. 21 ФЗ № 323 от 21. 11. 2011 года “Об основах…”), произвести запись к врачу на прием и предъявить полис.

Выбор страховой компании, осуществляющей деятельность в РФ

Будущим родителям нужно знать:  в отношении новорожденного ребенка не позднее 30 дней с даты регистрации рождения нужно выбрать страховую медорганизацию. Далее, когда ребенок достигнет 18 лет, он сможет ее поменять (ч. 3 ст. 16 ФЗ № 326).

На практике взрослые тоже могут менять страховые компании, где происходит их обслуживание по ОМС. Делать это можно не чаще 1 раза в год (ограничение не действует в случае изменения прописки, места жительства).

Чтобы правильно выбрать, нужно основываться на рейтингах, отзывах, экономических показателях деятельности и других факторах. Адреса и контактные телефоны всех страховых медорганизаций доступны в соответствующем разделе на сайте ФФОМС.

Сбор необходимых документов для оформления полиса

Мигранту из СНГ, студенту, безработному гражданину или осуществляющему работу по трудовому договору, а также иному лицу, застрахованному по ОМС, нужно вместе с заявлением на получение полиса предоставить и документы, указанные в п. 14 Приказа № 108н.

В стандартный перечень входят:

• документ, идентифицирующий личность;
• СНИЛС.

В зависимости от конкретного семейного или социального статуса гражданина будет меняться и список документации. Например, законные представители несовершеннолетних предоставляют свой паспорт и свидетельство о рождении ребенка.

Подача заявления: куда подать, заполнение в соответствии с действующим порядком

Иногородние должны приехать на свое постоянное место проживания, и уже тогда заняться оформлением, ведь по закону нужно обращаться в страховую медорганизацию по месту жительства.

Заявление заполняется по форме, указанной в Письме ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”. Можно делать это от руки или при помощи машинописной техники. Обязательно нужно указать все существенные реквизиты (ФИО, пол, дата рождения, гражданство, СНИЛС, серия, номер паспорта, кем выдан, адрес регистрации, в какой форме есть желание получить полис и др.).

Сроки оформления полиса, подпись бумаг заявителем или его представителем

Государство дает гарантию – полис ОМС должен быть оформлен в срок не более 45 дней (могут выдать и раньше). Просрочить его невозможно, ведь он будет действовать бессрочно (для граждан РФ).

По завершении операции по получению готового полиса застрахованное лицо расписывается о его принятии в специальном журнале.

Получение документа на руки заявителем или его представителем

После получения полиса гражданин может уточнить в страховой медорганизации о порядке, условиях и сроках оказания медпомощи (п. 6 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326). Также есть возможность ознакомиться с открытой статистикой в сфере ОМС и иными данными, не относящимися к конфиденциальным.

Порядок замены страхового полиса в случаях утраты, порчи, изменения данных и в иных случаях

Согласно п. 60 – п. 65 Приказа № 108н, если гражданин смог потерять (утерять) полис, то нужно получить дубликат. Восстанавливать документ нужно в течение 1 месяца с даты утери.

А в случае, если изменились индивидуальные (персональные) данные (пол, ФИО и др.), либо же была выявлена неточность (ошибочность) сведений, указанных в полисе, то производится переоформление. Порядок такой же.

Добровольное медицинское страхование в России

Если купить полис ДМС, то можно получать дополнительную медпомощь, не предусмотренную базовой или территориальной программой ОМС, например, дорогостоящие услуги стоматологии.

Согласно аб. 2 п. 3 ч. 1 ст. 219 НК РФ, предусмотрена возможность получить налоговый вычет по подоходному налогу в размере цены полиса, но не более 120000 рублей за налоговый период в совокупности с расходами на обучение и лечение. А если ДМС – коллективное, то облагаться страховыми взносами страховые премии по таким договорам, заключенным в пользу сотрудников, не будут (п. 5 ч. 1 ст. 422 НК РФ).

Медицинское страхование для граждан, выезжающих за рубеж

Если гражданин планирует путешествовать в страны Шенгена или выезжать в другие государства, ему понадобится страховка ВЗР. Ее требуют в визовых центрах, посольствах и консульствах соответствующих стран вместе с фото и остальными документами на визу.

Пока турист будет пребывать в зарубежной стране, в отношении него будет действовать страховая защита в пределах, определенных условиями договора. В частности, может быть предусмотрена амбулаторная, стационарная помощь, компенсация расходов на проезд в больницу, репатриация, возмещение стоимости лекарств и др.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с законодательством

ФФОМС и территориальные фонды имеют право работать и в сфере контроля (надзора) в сфере ОМС, а именно – проверять больницы на предмет выявления ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей путем проведения:

• медицинско-экономического медконтроля;
• медицинско-экономической экспертизы;
• экспертизы качества (ч. 3 – ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326).

По результатам проверок наступают правовые последствия, определенные в ст. 41 ФЗ № 326. Например, клиника может понести ответственность в виде необходимости возместить фактический ущерб здоровью гражданина в соответствии с Параграфом 2 Главы 59 ГК РФ.